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当院を知ったきっかけ（必須）
—以下から選択してください—紹介された噂を聞いてインターネット院を見かけた

紹介者

お悩みの症状、いつから、きっかけ、何をすると、困っていること　など（必須）

今回の症状で今まで受けてきた治療は？

現在・過去に病気や手術、交通事故の経験がありましたらお書きください

事前に伝えておきたいことがあればお書きください

どのように通院したいですか？（複数回答可）
今回の症状が治れば良い定期的に治療を受けたい通院ペースを詰めて早くよくなりたい指示通り通院したい自分のペースで通院したいわからないので相談したい

体質について教えてください（複数回答可）
頭痛肩・首こり不眠めまい耳鳴り眼精疲労鼻づまりのぼせる吐き気疲労喉が渇く喉が詰まる咳が出る胸が苦しい動悸息切れ胃の痛みむくみ胸やけ食欲不振食べすぎるお腹が張る・痛い便秘気味下痢気味生理痛・不順不安感イライラ気分の落ち込み

現在・過去のスポーツ歴は？

休日・仕事後などの時間の使い方は？

日常で強いストレスは？

ご家族は？（既婚・未婚・子供人数）

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当院を選んだ決め手は？（複数回答可）
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